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おなかのアルバム

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●おなかのアルバムをつくる赤ちゃんの情報
お預かり写真 エコー写真 枚 / 通常プリント 枚 / その他
注文数 台紙付 冊 
焼き増しプリント 冊 / 焼き増しプリント台紙付
申込み日付 西暦    月 
お子様のお名前 アルバムに記入するご希望の方にチェックして下さい。
(漢字)
(ひらがな)  
命名   くん  ちゃん
出生年月日 平成  西暦 
月  日  曜日
出生時間 午前  午後  時 
出生場所 (例 ○○産婦人科)
性別 男の子  女の子
退院年月日 平成  西暦  年  月 
退院時計測値 体重 g  身長 cm  頭囲 cm  胸囲 cm
血液型 (RH)   型    不明のため、入力しない
●妊娠期間 週  日    不明のため、入力しない
●お支払方法
お支払方法  代引き

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入力例:名古屋市北区玄馬町122

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ビル名、マンション名、アパート名がある場合にご記入ください。
入力例:NCビル123

電話番号:※ 市外局番から入力してください。
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写真の送り先

名古屋カラーウェルテック株式会社
〒460-0011 名古屋市中区大須4-14-26 ジツダビル3F 「おなかのアルバム係」あて
TEL:052-238-6630 FAX:052-238-6697 

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